参加申し込み

参加をご希望されます方は、下記フォームにご記入の上、お申込みください。
お客様より取得した個人情報については目的以外での利用、及び無断での第三者への開示は一切いたしません。

必須 は、必須項目となりますので、必ずご記入ください。

必須
受講区分		 一般社団法人日本医療経営実践協会会員（医療経営士）
一般（非会員）
必須
日程		 全４回
第1回：5月7日（土）
第2回：6月18日（土）
第3回：7月9日（土）
第4回：8月6日（土）
受講区分により参加料が変わります。以下をご覧ください。
● 一般社団法人日本医療経営実践協会会員（医療経営士）の方：
全4回 10,000円（税込）、 各回 3,000円（税込）
● 一般（非会員）の方：
全4回 15,000円（税込）、 各回 4,000円（税込）
認定登録番号 ※一般社団法人日本医療経営実践協会会員（医療経営士）の方はご記入ください。ご記入がない方は一般での受付となります。
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お名前
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フリガナ
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E-mailアドレス
確認のため、E-mailアドレスを再度入力ください。
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ご住所
ご自宅    お勤め先
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TEL
FAX
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昼間のご連絡先
携帯電話等、昼間につながるご連絡先をご記入ください。
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法人名・施設名
部署名
役職
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参加人数		 人
代表者以外の参加申込者氏名 ①  
②  
③  
入力しきれない場合は、備考欄へご記入ください
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受講票受取方法		 メール（PDF）   郵送
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どこで当セミナーをお知りになりましたか		 雑誌告知
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その他  
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